Informazioni sulla Second Opinion
Per effettuare una richiesta di Second Opinion è necessario scaricare e compilare i seguenti moduli:
Per la Second Opinion è richiesto il pagamento anticipato dell'intero servizio, che ha un costo di 200€.
Il bonifico bancario deve essere intestato a:
- Fondazione Poliambulanza
Via Bissolati, 57
25124 - BRESCIA
- UBI Banca Spa
CODICE IBAN: IT30 L 03111 11235 000000022021
- Causale:
Richiesta Second Opinion - Nome e Cognome Paziente
È inoltre possibile effettuare il pagamento, in assoluta sicurezza, con carta di credito su conto PayPal.
N.B. La ricezione del pagamento è parte integrante della documentazione richiesta.
Per richiedere una Second Opinion è necessario inviare:
- i moduli scaricati e compilati nel passaggio 1 (Richiesta-Liberatoria-Privacy)
- i documenti medici di cui si è in possesso
È possibile inviare la documentazione necessaria tramite mail o corriere:
1. Indirizzo mail:
second.opinion@poliambulanza.it
Specificare nell'oggetto: Second Opinion - Nome e Cognome Paziente
2. Indirizzo postale:
Fondazione Poliambulanza
c/o Ufficio Second Opinion
via Leondida Bissolati, 57
25124 Brescia
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