La presa in carico

La presa in carico è organizzata come un percorso unitario articolato in fasi successive.

1. Accoglienza e identificazione del percorso

Al primo accesso vengono valutati il sospetto o la diagnosi oncologica, la priorità clinica e la documentazione disponibile. Il paziente viene indirizzato verso l’unità clinica e il MDT competenti e inserito nel Percorso Diagnostico-Terapeutico Assistenziale appropriato.

2. Assegnazione del case manager

Al paziente viene assegnato un infermiere case manager di riferimento. Il case manager rappresenta il punto di raccordo tra la persona, la famiglia e i diversi professionisti coinvolti.

In particolare:

• facilita la raccolta e il completamento della documentazione; 
• organizza le tappe del percorso; 
• coordina visite, esami e trattamenti; 
• prepara il caso per la discussione multidisciplinare; 
• fornisce informazioni e orientamento; 
• rileva bisogni assistenziali, psicologici e sociali; 
• monitora lo svolgimento del percorso e segnala eventuali criticità;
• supporta le transizioni tra ospedale, domicilio, servizi territoriali, riabilitazione, cure palliative e hospice; 
• mantiene il collegamento durante il follow-up. 

La rete dei case manager è coordinata da una figura di supervisione che assicura uniformità organizzativa tra i diversi percorsi, collaborazione tra i gruppi multidisciplinari (MDT), continuità ospedale-territorio e sviluppo professionale degli operatori.

3. Completamento diagnostico e stadiazione

Gli approfondimenti necessari vengono programmati secondo il relativo PDTA e possono comprendere diagnostica per immagini, endoscopia, biopsia, esame anatomopatologico, indagini molecolari e genetiche e valutazioni specialistiche.
L’obiettivo è disporre di tutte le informazioni necessarie per una decisione terapeutica appropriata, evitando ripetizioni non necessarie e ritardi.

4. Condivisione del programma di cura

La proposta multidisciplinare viene comunicata al paziente con un linguaggio comprensibile. Le possibili alternative, i benefici attesi, i rischi e l’impatto sulla qualità di vita vengono discussi per arrivare a una decisione condivisa.

5. Attuazione e monitoraggio del trattamento

Il case manager coordina la programmazione delle prestazioni previste: chirurgia, terapia medica, radioterapia, procedure interventistiche o trattamenti combinati. Durante il percorso vengono monitorati gli effetti delle cure, le eventuali complicanze, i bisogni nutrizionali, psicologici, riabilitativi, sociali e palliativi.

6. Follow-up e continuità assistenziale

Al termine del trattamento attivo viene definito un piano personalizzato di follow-up, con l’indicazione dei controlli clinici e strumentali, dei tempi previsti e dei sintomi che richiedono una rivalutazione anticipata.
Quando necessario, il Cancer Centre attiva il raccordo con il Medico di Medicina Generale, i servizi territoriali, l’assistenza domiciliare, la riabilitazione, la terapia del dolore, le cure palliative o l’hospice, assicurando la continuità della presa in carico.