Chirurgia Metabolica

La Chirurgia Metabolica

La Chirurgia Metabolica deve la sua nascita alla scoperta risalente ai primi anni 80, della guarigione del diabete dopo interventi per il dimagrimento ma a distanza di oltre trent’anni la Chirurgia del Diabete resta ancora per molti una illustre sconosciuta e per tanti rappresenta una novità da considerare con diffidenza. 
Oggi comunque, grazie al passaparola senza più frontiere nell’epoca di Internet, i Pazienti raccolgono testimonianze quotidiane di guarigioni straordinarie e si affidano sempre piu’ numerosi al chirurgo, spesso senza intermediari.

I dati Istat 2016 attestano che in Italia il 35% della popolazione adulta è in sovrappeso e oltre il 10% è obesa, i diabetici sono 4 milioni, di cui 3,5 milioni curati con farmaci, il 25% dei quali con insulina.
 Peso e diabete: diabesity. E’ il termine coniato a significare che spesso la cura del diabete non può prescindere dalla cura dell'obesità. Eppure, su questo grande tema del diabete e obesità, percezione e realtà a volte stridono: a fronte dei circa 600 mila pazienti che ne avrebbero bisogno, sono solo 15 mila gli interventi di chirurgia metabolica che ogni anno vengono effettuati in Italia da poco più di 50 centri specializzati da Nord a Sud. 

Non tutti gli interventi chirurgici “per dimagrire” sono Chirurgia Metabolica, solo alcuni hanno potenzialità specifiche, molte della quali solo parzialmente comprese. 
Nei casi di diabete di tipo II associati a grande obesità e ad esordio recente fino a nove pazienti su dieci possono sospendere da subito tutte le terapie anti-diabetiche compresa l’insulina. La progressiva normalizzazione dei valori della glicemia e dell'emoglobina glicata si osservano già pochi giorni dopo l'intervento chirurgico, quando il cambiamento di peso è minimo. Buona parte del potere anti-diabetico dell’intervento infatti è indipendente dal peso e correlato a segnali ormonali esito dell’  assetto funzionale secondario al rimodellamento chirurgico.  E’ il “by-pass” - cioè il salto- dello stomaco, del duodeno e di parte dell’intestino tenue che ristabilisce l’equilibrio tra domanda e disponibilità di insulina modulando quei segnali precedentemente alterati. 

In breve, il termine Sindrome Metabolica definisce un organismo vittima di una “intossicazione cronica da grasso”: una tale condizione deteriora la capacità di coordinazione degli organi deputati al controllo dei livelli di zucchero nel sangue: il pancreas, ma anche il fegato e l’intestino. Ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa, steatoepatite sono solo alcuni dei frutti “maledetti” di un albero malato dalle radici. E’ il grasso cosiddetto viscerale in eccesso, un grasso macroscopicamente malato che avvolge gli organi e trasmette segnali di “infiammazione” responsabili dell’alterazione dei fini meccanismi di regolazione e quindi della malattia. 

La Chirurgia Metabolica è efficace per via di una duplice azione: immediatamente ripristina le “comunicazioni” tra fegato, pancreas e intestino permettendo un miglior controllo della glicemia; successivamente con la progressiva riduzione del peso combatte l’insulino-resistenza e determina il miglioramento o la guarigione delle patologie associate al diabete. Al paziente restituisce una qualità di vita migliore con una sostanziale riduzione del numero di ricoveri, delle terapie farmacologiche e dei costi anche in termini di assenza dal lavoro. 

Le Indicazioni

Un primo tentativo di inserire la C.M. nell’algoritmo complessivo di cura del paziente con diabete tipo 2  è stato attuato dall’International Diabets Federation nel 2011, ma una tappa significativa è rappresentata dalle conclusioni del Diabetes Surgery Summit tenutosi a Londra nell’autunno del 2015 che ha prodotto un documento condiviso dalle maggiori organizzazioni diabetologiche internazionali: secondo tale schema la chirurgia bariatrica dovrebbe essere- fate attenzione- non suggerita ma bensì raccomandata ai pazienti diabetici con indice di massa corporea superiore a 40, e deve essere considerata per pazienti tra 35 e 40 di IMC, indipendentemente dal grado di controllo metabolico in atto con la terapia medica. E’ quindi una svolta epocale il riconoscimento della superiorità dell’approccio chirurgico per questa categoria di pazienti che apre nuovi orizzonti. Si pensi che in alcuni stati americani l’obesità interessa il 40% della popolazione e contro una tale epidemia si sollevano ormai autorevoli voci in favore di un trattamento chirurgico “di massa” dei pazienti severamente obesi analogo a quello intrapreso con il bypass aorto-coronarico negli anni 70. 

L’elegibilità dei pazienti a intervento di chirurgia bariatrica è stata per molti anni basata sostanzialmente sulla presenza di valori soglia di Indice di massa corporea e limitata ai pazienti con obesità severa. L’utilizzo del peso come unico strumento di reclutamento per la chirurgia è stato recentemente criticato. Escludere a priori dall’opzione chirurgica un paziente con obesità moderata che presenti un carico di comorbidità significative e che non riesca a raggiungere un adeguato controllo del peso corporeo con la terapia medica non appare oggi una decisione clinicamente giustificata: numerosi studi dimostrano infatti la superiorità dell’approccio chirurgico sulla terapia medica anche in questa categoria di pazienti. 
Alcune considerazioni vanno fatte in proposito: l’obesità è una malattia cronica progressiva e non benigna bensì responsabile di grande invalidità e morbilità. Inoltre, l’efficacia sul diabete nel paziente obeso dipende dalla funzionalità residua del pancreas: più datata è la malattia diabetica minore sarà la secrezione residua di insulina, minore l’effetto curativo della chirurgia. E’ pertanto auspicabile operare al più presto quei pazienti che possono beneficiarne.
Parlando di stadi iniziali va ricordato come il prediabete riguardi quasi il 15% degli italiani ed è una condizione sempre più diffusa e sempre più precoce, ma non innocua. E’ legata all'obesità, ma già in caso di sovrappeso alcuni soggetti predisposti possono svilupparlo perché c'è anche una componente ereditaria importante. 

La Chirurgia Metabolica oggi è sicura. Il rischio di complicanze e la mortalità sono paragonabili agli interventi chirurgici di colecistectomia laparoscopica. 
La mini-invasività non si limita alla presenza di cicatrici sub-centimetriche ma significa ridotta durata dell'intervento (meno di un’ora) e assenza di drenaggi, cateteri vescicali e sondini naso gastrici, assenza di dolore, grazie a tecniche anestesiologiche moderne che permettono al paziente di alzarsi e iniziare a bere dopo poche ore dal termine della procedura. La dimissione è programmata  dopo un giorno e il rientro a lavoro dopo una settimana. Gli interventi di chirurgia metabolica in conclusione si rivolgono a uno spettro ampio di pazienti: gli obesi, ovviamente, ma in casi selezionati anche coloro che sviluppano la malattia diabetica precocemente o la cui qualità di vita non sia soddisfacente nonostante la terapia tradizionale.