Instabilità della spalla

Come anticipato, la sua particolare conformazione permette alla spalla di essere la più mobile delle articolazioni e di godere una completa escursione nelle 3 direzioni dello spazio. Questa mobilità però ne riduce la stabilità, affidata in parte rilevante alle strutture molli: capsula articolare e labbro glenoideo, legamenti e muscoli con i rispettivi tendini.
 
L’instabilità della spalla ha una maggiore incidenza nella seconda e nella terza decade di vita, più negli uomini che nelle donne, ed è spesso legata al completamento dello sviluppo muscolare e articolare e all’esecuzione della massima attività fisica sportiva e lavorativa.

Possiamo distinguere due tipi di instabilità:

1. instabilità traumatica
2. instabilità di natura idiopatica (non dovuta a cause esterne apparenti) multidirezionale.  

L’instabilità traumatica è provocata da un trauma, che genera una lesione capsulo-legamentosa e lo sviluppo di una instabilità unidirezionale, nella maggior parte dei casi anteriore (lesione di Bankart). 
L’instabilità multidirezionale compare in pazienti che solitamente non riferiscono importanti traumi alla spalla, spesso affetti da lassità costituzionale con interessamento di entrambe le spalle. 

Negli sportivi si può verificare un tipo di instabilità definita “microtraumatica” dovuta alla ripetizione di un gesto atletico ai gradi estremi dell’escursione articolare. Questo, nel tempo, provoca delle piccole lesioni delle strutture stabilizzatrici articolari, determinando una micro-instabilità che rende la spalla inefficiente a eseguire il gesto atletico ai massimi livelli.

I sintomi più comuni di una spalla lassa consistono nel dolore alla spalla stessa, limitazione della mobilità e/o disturbi di impotenza funzionale, come il “braccio morto” o parestesie all’arto superiore (alterazione indolore della sensibilità come formicolio o prurito). Sintomi che si presentano durante le attività della vita quotidiana o sportiva che fino ad allora erano risultate asintomatiche.
Anche uno o più episodi di lussazione, o più spesso sublussazione senza un trauma significativo, rientrano nel quadro sintomatologico.

Per effettuare una corretta diagnosi vanno indagate: la storia clinica della spalla o di entrambe le spalle, i sintomi sopra descritti, la presenza di una lassità diffusa a più articolazioni (vi sono malattie congenite che comportano lassità a tutti i legamenti come la Sindrome di Marfan), il dolore e la sua frequenza in concomitanza con particolari movimenti o posizioni del corpo.

La visita comporta poi l’esecuzione di movimenti e particolari manovre che aiutano l’ortopedico a definire le lesioni e a escludere altri disturbi. Particolare attenzione va prestata alla frequente resistenza muscolare di difesa che inconsapevolmente il paziente mette in atto e che ostacola il completamento della visita. 
A questo proposito è utile eseguire un esame clinico della spalla anche nel momento immediatamente antecedente l’eventuale intervento chirurgico nel quale, grazie all’anestesia e al rilasciamento muscolare dell’arto, è possibile valutare con precisione la direzione della lussazione. Nel dubbio le indagini strumentali permettono di stabilire con certezza il tipo di lesione e la programmazione della terapia.

È importante attuare sempre un esame radiologico. Gli esami strumentali utili per la conferma della diagnosi e per la programmazione chirurgica sono la tomografia assiale computerizzata e la risonanza magnetica. La prima permette di studiare la conformazione, i rapporti articolari e gli eventuali danni ossei dell’omero prossimale e della superficie glenoidea, soprattutto per l’eventuale presenza di fratture o distacchi ossei. La risonanza magnetica permette di avere informazioni più complete per le lesioni dei tessuti molli e il trofismo muscolare. In casi particolari, sia la TAC che la risonanza magnetica sono eseguibili anche con mezzo di contrasto iniettato in articolazione per ottenere una migliore rappresentazione e definizione delle strutture e delle zone articolari lese.
 

Nel caso dell'instabilità della spalla, il trattamento conservativo rappresenta il primo approccio nella gestione della situazione clinica. Tale trattamento comporta, in prima istanza, la riduzione della lussazione, l’applicazione di bendaggio ed un periodo di immobilizzazione.

In seguito il percorso riabilitativo è finalizzato principalmente al miglioramento della biomeccanica articolare con esercizi per i muscoli che stabilizzano l’articolazione. In particolare negli sport “overhead” (in cui il gesto sportivo comporta movimenti ampi e ripetuti dell’arto superiore al di sopra della testa) bisogna rinforzare tutti i muscoli della cuffia perché sono coinvolti nel controllo della traslazione omerale. 

Per ovviare al deficit della coordinazione è fondamentale il recupero del controllo neuromuscolare della spalla. Gli esercizi per la coordinazione possono trovare la giusta applicazione nella rieducazione sul campo, dove il paziente viene sottoposto ad esercitazioni dinamiche e maggiormente specifiche.

Soltanto nel caso in cui dopo almeno 6 mesi di terapia conservativa non fossero raggiunti risultati soddisfacenti, verrà proposto l’intervento chirurgico, che dovrà essere comunque seguito da un trattamento riabilitativo adeguato.

Il trattamento chirurgico nella maggior parte di questi casi può essere eseguito in artroscopia (cioè con l'ausilio delle fibre ottiche). In artroscopia si ha il vantaggio di una minor invasività, poiché l'intero intervento avviene attraverso piccolissime incisioni di circa 4-5 mm. Si risparmia dunque la muscolatura deltoidea e pettorale, che viene in parte violata negli interventi a cielo aperto.

Il paziente deve poi essere immobilizzato per circa 4 settimane con un apposito tutore, evitando così movimenti di trazione sui tessuti suturati.

La fisioterapia, molto importante, inizia nell'immediato post-operatorio. Il ritorno alla normale attività quotidiana può avvenire in circa 45 giorni dall'intervento; il ritorno all'attività sportiva in 90-120 giorni.

I risultati degli interventi in artroscopia sono assai migliorati negli ultimi anni: il successo di questo intervento si verifica in più del 90% dei casi.
La tecnica open è indicata soprattutto quando si riscontra un importante difetto osseo glenoideo.

Facendo riferimento ai due tipi di instabilità sopra individuati possiamo, in linea generale affermare che:

• l’instabilità traumatica risponde bene al trattamento chirurgico, che può essere eseguito in artroscopia o con tecnica ”open”, secondo le specifiche indicazioni dello specialista
• l’instabilità multidirezionale viene trattata solitamente in modo conservativo, mediante uno specifico protocollo riabilitativo, che prevede rieducazione neuro-muscolare e propriocettiva della spalla (l’allenamento propriocettivo si basa sulla stimolazione del sistema neuro-motorio e serve per recuperare il controllo del movimento). Nei casi non responsivi al trattamento conservativo, è necessario il trattamento chirurgico, intervento eseguito solitamente in artroscopia.