Patologie

Lesione alla cuffia dei rotatori

La spalla è un’articolazione molto complessa la cui caratteristica principale è legata all’enorme libertà di movimento, maggiore di quella di molte altre articolazioni. Questa peculiarità può portare però all’instabilità della spalla stessa.

 

La cuffia dei rotatori è una struttura fondamentale per il funzionamento della spalla, costituita dai tendini di quattro muscoli che originano dalla scapola e si inseriscono sulla testa dell’omero. Anteriormente vi è il sottoscapolare; superiormente il sovraspinoso (o sovraspinato); posteriormente il sottospinoso (o sottospinato) e il piccolo rotondo.


Semplificando le loro complesse funzioni si può dire che i quattro muscoli, contraendosi in maniera coordinata, mantengono la testa dell’omero compressa e centrata contro la glena, cioè la superficie articolare della scapola. Questa funzione è indispensabile perché l’articolazione scapolo-omerale non ha una stabilità legata all’incastro delle due componenti (la concavità della glena è appena accennata, molto aperta). Senza l’attività coordinata della cuffia i movimenti di elevazione del braccio diventano impossibili. La seconda principale funzione della cuffia è di muovere la spalla in rotazione. 


Quando si parla di lesioni della cuffia dei rotatori della spalla ci si riferisce a lacerazioni del tessuto tendineo con disinserzione dalla superficie ossea nella maggior parte dei casi. 


Nella grande maggioranza dei casi viene interessato il tendine del sovraspinoso, più critico degli altri, nutrito da pochi vasi sanguigni e che scorre in uno spazio angusto dove può essere compresso tra la testa dell’omero e l’acromion (una struttura ossea che fa parte della scapola). Questo fenomeno di schiacciamento del tendine, che si accentua quando si mantiene il braccio in posizione elevata, può divenire doloroso e va sotto il nome di conflitto (o “impingement”) sub-acromiale. 


Meno frequenti sono le lesioni del sottospinoso, del sottoscapolare e del piccolo rotondo. Quando vengono coinvolti più di due tendini si parla di lesione massiva.
 

Cause

Nel 90% dei casi la rottura è di natura degenerativa (soprattutto nei soggetti meno giovani) mentre nel 10% è di natura traumatica (soprattutto nei soggetti più giovani).

Sicuramente hanno importanza fattori genetici che predispongono alcune persone più di altre, quindi in molti casi il problema nasce gradualmente e spontaneamente.


Ovviamente un ruolo lo giocano le attività fisiche, per cui persone che per anni fanno lavori gravosi per le spalle hanno più probabilità di sviluppare una lesione.


Il ruolo dei traumi (cadute, strappi) ha una sua importanza, ma in genere secondaria: è caratteristico che una persona che per anni ha sofferto di episodi di dolore alla spalla (le cosiddette periartriti), dopo un trauma noti una perdita brusca di funzionalità, magari con l’incapacità di sollevare il braccio. In questi casi si può facilmente immaginare che il tendine si è gradualmente logorato e poi un trauma lo ha rotto, oppure ha ingrandito la lacerazione. Le circostanze in cui un trauma determina la rottura di una cuffia dei rotatori del tutto sana, in un soggetto giovane, esistono ma sono rare.


Le rotture traumatiche della cuffia dei rotatori riguardano soprattutto pazienti giovani, sportivi “overhead” (come giocatori di basket, pallavolo, baseball) che riportano lesioni da sovraccarico ripetuto, oppure sono conseguenza di cadute nel corso di incidenti. Questo tipo di infortunio è spesso associato a lussazione anteriore o a frattura dell’omero.

 

Nei casi di rottura tendinea traumatica vanno considerati fattori di rischio tutte le attività sia sportive che lavorative che hanno una alta incidenza di traumatismi a carico della spalla (rugby, calcio, sci, motocross ecc).


Le rotture degenerative della cuffia dei rotatori sono la naturale evoluzione di una tendinopatia cronica della cuffia e di un conflitto esterno sotto-acromiale e interessano principalmente il tendine del muscolo sovraspinato. In questi casi il progressivo indebolimento tendineo fa in modo che, soprattutto durante i movimenti di abduzione del braccio, la testa omerale risalga eccessivamente e, non venendo stabilizzata dal tendine del sovraspinato, porta ad un ulteriore conflitto delle strutture acromiali.

 

Nel caso di lesioni degenerative esistono fattori di rischio legati all'età, a patologie metaboliche (come il diabete), ad abitudini di vita (come il fumo) per cui si genera una diminuzione della vascolarizzazione del tendine che quindi si indebolisce e che lo predispone alla rottura.
 

Sintomi

La lesione della cuffia dei rotatori della spalla è solitamente caratterizzata da dolore nella parte anteriore della spalla, specialmente se la causa della rottura è di natura traumatica. Il paziente prova dolore, che può essere irradiato anche all'intero braccio, specialmente quando compie movimenti come alzare il gomito sopra la spalla o appoggiarlo a una superficie come il bracciolo di una poltrona o un tavolo.

 

Quando la rottura deriva invece da una condizione cronica, il dolore si manifesta con intensità variabile nel tempo ed è spesso presente nelle ore notturne; è inoltre accompagnato da una maggiore difficoltà nel compiere movimenti, che hanno un raggio più limitato, e dall'impossibilità di sollevare pesi anche modesti.

Diagnosi

Per stabilire la presenza di una lesione alla cuffia della spalla il primo passo è la visita dell’Ortopedico, che può indagarla valutando con una serie di manovre i movimenti e la forza in varie direzioni. Questi test specifici sono mirati a valutare l’escursione articolare della spalla, la forza impressa dai differenti tendini all’articolazione e l’eventuale dolore causato nel corso delle manovre. 

 

Gli esami strumentali principali sono l’Ecografia, che viene effettuata mediante una sonda a ultrasuoni, e la Risonanza Magnetica Nucleare. La prima è in grado di identificare con una certa qualità le lesioni tendinee pur non essendo in grado di diagnosticare eventuali patologie ossee associate. La risonanza, invece, visualizza la struttura della spalla e le informazioni che fornisce sulla cuffia dei rotatori sono molto più complete, soprattutto quando si deve valutare un intervento di riparazione. Essa è infatti in grado di visualizzare con estrema precisione l'esatta localizzazione e l'entità della lesione. I raggi X possono evidenziarne le conseguenze (restringimento dello spazio tra tendini ed acromion, speroni acromiali, artrosi, osteofiti).

Trattamento

Spesso l'opzione chirurgica non è la prima scelta per il trattamento della lesione della cuffia dei rotatori della spalla, in quanto è possibile avere un beneficio anche con trattamenti riabilitativi.
L'approccio chirurgico viene spesso considerato come prima opzione solo in casi di rottura totale, in pazienti giovani, e quando si sospetta che essa possa portare ad un'alterazione nella conformazione dell'articolazione stessa.
 

 

Terapia non chirurgica
L'approccio non chirurgico consiste in diverse fasi indirizzate alla riduzione della sintomatologia.

 

Può essere benefico un periodo di riposo eliminando fattori di stress per la spalla (sia sportivi che lavorativi) coadiuvati da una terapia farmacologica mirata a ridurre sia il dolore che l'infiammazione.

 

A ciò si può aggiungere un programma riabilitativo basato su terapie fisiche e fisioterapia per ridurre la componente infiammatoria e cercare di ottenere un recupero funzionale.

 

A seconda dei risultati della terapia fisica e degli esiti dei controlli successivi, lo specialista può decidere se continuare con la terapia non chirurgica od optare per un intervento di tipo chirurgico.

 

 

Terapia chirurgica
Quando vi è l'indicazione per un approccio di tipo chirurgico, per via dell'esito negativo delle terapie non chirurgiche (solitamente non valutabile prima di 8-12 settimane) o per altri fattori, lo specialista può decidere di operare.
L'approccio artroscopico è quello più utilizzato: in regime di day surgery, in anestesia loco-regionale e attraverso 3 piccoli "buchini" si procede alla visualizzazione diretta della lesione e alla sua riparazione.


La chirurgia si è dimostrata efficace per la rottura della cuffia dei rotatori, sebbene possa accadere che la patologia si ripresenti con ricorrenza nell'arco della vita del medesimo individuo. In casi molto severi è necessario infine procedere alla sostituzione di una parte o dell'intera articolazione della spalla con una protesi.


Le lesioni parziali non necessitano di riparazione chirurgica nella maggior parte dei casi; le lesioni a tutto spessore quando non sono molto estese, dopo un periodo di dolore più o meno prolungato, sia spontaneamente sia grazie alle cure, possono smettere di fare male e lasciare una buona funzionalità della spalla. Questo quadro è tipico di persone in cui i disturbi non sono stati scatenati da un trauma, che sono già in età di pensionamento (60-70 anni) e che non fanno grandi sforzi con la spalla.


Viceversa quando la lesione viene diagnosticata in una persona in età lavorativa, generalmente intorno ai 50 anni, specialmente se le attività svolte sono impegnative e se vi è stato un trauma che ha scatenato o peggiorato i disturbi, può essere opportuno ricorrere all’intervento.


L’obiettivo dell’intervento di riparazione è di riportare il lembo di tendine strappato alla sua sede di inserzione all’osso della testa omerale e fissarvelo. 


Perché la riparazione sia fattibile occorre che il tendine rotto abbia una buona consistenza e sia rimasto sufficientemente elastico da poterlo riportare nella sede di inserzione. Queste condizioni non sempre possono essere certe prima dell’intervento, nemmeno con la risonanza magnetica. A seconda delle situazioni una lesione di cuffia potrà risultare riparabile in modo completo, in modo parziale (rimane quindi una interruzione più piccola) oppure anche irreparabile.


Nel corso dell’intervento oltre alla riparazione vengono effettuate altre procedure: si fa una “pulizia” dei tessuti rovinati e degenerati, si rimuove almeno in parte la borsa generalmente infiammata e, se vi sono irregolarità della superficie ossea dell’acromion, che sovrasta la cuffia, si possono levigare (acromionplastica). Inoltre nella maggior parte dei casi il tendine del capo lungo del bicipite adiacente ai tendini della cuffia è logorato e degenerato, e quindi causa di dolore: per questo motivo spesso è necessario sezionarlo, senza pregiudicare particolarmente la forza del braccio.


Dopo la terapia chirurgica, è necessaria una procedura di riabilitazione, divisa solitamente in tre fasi:

  • Prima fase: immobilizzazione del braccio per circa 4 settimane con l’uso di un tutore ortopedico, per permettere al tessuto muscolare di ripararsi
  • Seconda fase: fisioterapia assistita, per recuperare il movimento dell'articolazione (circa 4-8 settimane)
  • Terza fase: rinforzo della muscolatura attraverso l'esercizio fisico (circa 8 settimane).
Fondazione Poliambulanza Regione Lombardia Ministero della salute

Lesione alla cuffia dei rotatori


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