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Patologie

Patologie nodulari della tiroide e gozzo multinodulare

Il nodulo della tiroide, singolo o multiplo, è tra le patologie endocrine più frequenti ed è spesso un riscontro casuale, infatti, la palpazione, si apprezzano solitamente i noduli con diametro maggiore di 1 cm; la sua prevalenza aumenta con l'età e colpisce di più il sesso femminile.
Di fronte al riscontro di noduli tiroidei devono essere stabiliti: la loro natura, la loro funzione e quella globale della ghiandola, gli eventuali effetti meccanici sulle strutture adiacenti.
La storia naturale del nodulo tiroideo isolato talvolta racconta di una progressiva crescita nel tempo con possibile evoluzione verso lo struma o gozzo multinodulare. Nel gozzo alcuni noduli possono, nel tempo, autonomizzazione evolvendo verso l'ipertiroidismo (10%) mentre più rara è l’evoluzione verso l’ipotiroidismo.
Un altro aspetto importante è il rischio di carcinoma all'interno di un nodulo isolato non iperfunzionante o di uno struma multinodulare, che avviene in circa 5% dei casi.
 

Sintomi

Non esiste una chiara correlazione tra le dimensioni della tiroide, la presenza di noduli e la sintomatologia lamentata dal paziente tanto che la maggior parte dei pazienti con gozzo multinodulare è asintomatica.
I sintomi lamentati riguardano la compressione delle strutture del collo. Più raramente si possono avere dolenzia a meno che sia in atto una infiammazione (tiroidite) o una emorragia nel nodulo.
I segni e sintomi più frequenti sono: massa a lenta crescita a livello della regione tiroidea del collo, senso di soffocamento e tosse stizzosa, difficoltà a deglutire soprattutto per i liquidi, difficoltà a dormire in posizione supina o coricati dalla parte di maggiore sviluppo dello struma. In casi più gravi con compressione tracheale possono comparire difficoltà nella respirazione e stridore inspiratorio che si accentuano nel sollevare le braccia verso l’alto. Molto rara, nel caso dello struma multinodulare, è la disfonia legata all'interessamento del nervo ricorrente.
 

Diagnosi

Esami di laboratorio

Si dosano gli ormoni tiroidei T3e T4 e il TSH ipofisario che possono segnalare una funzionalità normale, in eccesso (iperteroidismo) o in difetto (ipotiroidismo ) della ghiandola.


Esami strumentali
Le principali metodiche a disposizione per la diagnostica strumentale dei noduli tiroidei sono rappresentate da ecografia, scintigrafia con radioisotopi quali 99Tc, 123I e 131I., TAC, RMN, PET e l'agoaspirato.

1.    ECOGRAFIA
L’ecografia permette di evidenziare lesioni nodulari non rilevabili palpatoriamente, permette la stima delle dimensioni dei singoli noduli o dello struma e serve da guida nell’esecuzione dell’agoaspirato. 
2.    SCINTIGRAFIA
La scintigrafia mantiene la sua piena utilità nella valutazione funzionale dei noduli tiroidei. I noduli vengono differenziati in caldi, freddi o isocaptanti. I noduli caldi rappresentano adenomi (singoli o nell’ambito di uno struma multinodulare) dotati di autonomia funzionale e capacità di inibire la captazione da parte del tessuto tiroideo sano; possono essere “tossici” quando producono un eccesso di ormoni tiroidei. I noduli isocaptanti sono caratterizzati da tessuto normofunzionante. I noduli freddi sono caratterizzati da tessuto ipo- o non funzionante e possono deporre talvolta per lesioni maligne.
3.    TAC, RMN e PET
Il loro utilizzo è alquanto limitato. TAC e RMN, a differenza dell’ecografia, consentono la visualizzazione della componente retrosternale di uno struma e dell’eventuale compressione tracheale.
4.    AGOASPIRATO (FNAB)
Attualmente l’agoaspirato viene considerato il metodo più affidabile per distinguere la natura del nodulo della tiroide. Ha inoltre ridotto del 50% il numero delle tiroidectomie. E’ una metodica di semplice esecuzione e a basso costo, eseguita in regime ambulatoriale, virtualmente  esente da complicazioni. E’ diventata pratica comune l’esecuzione dell’agoaspirato sotto guida ecografica. Tale approccio permette di centrare meglio l’area da agobiopsiare, di controllare che durante l’aspirazione l’ago non si sposti dal bersaglio e, soprattutto, permette di decidere quale nodulo biopsiare in base non solo alle dimensioni, ma anche alle sue caratteristiche ecografiche.
 

Trattamento

Non esiste a tutt’oggi un trattamento preferenziale per il nodulo della tiroide singolo o per lo struma normofunzionante una volta escluso il rischio di malignità.
Le opzioni terapeutiche disponibili sono rappresentate dalla terapia soppressiva con L-tiroxina, la chirurgia e la terapia radiometabolica.
A queste misure classiche se ne aggiungono altre quali l’alcolizzazione percutanea dei noduli o il trattamento percutaneo termoablativo con laser o radiofrequenze, ancora in fase di sviluppo.
1.    TERAPIA SOPPRESSIVA CON L-TIROXINA
L’utilizzo della terapia soppressiva con tiroxina si fonda sull’assunto che il TSH sintetizzato dall'ipofisi sia un fattore stimolante la tiroide  tiroideo e che pertanto la sua soppressione possa rallentare o bloccare la crescita del tessuto tiroideo.
2.    TERAPIA CHIRURGICA
È una delle opzioni terapeutiche per i noduli unici e gli strumi multinodulari di grosse dimensioni.
In passato l’approccio preferito per lo struma multinodulare era costituito dalla tiroidectomia parziale così da mantenere una riserva funzionale ghiandolare adeguata ed evitare la terapia sostitutiva. L’elevata percentuale di recidive (fino al 60%) ha orientato la chirurgia verso la tiroidectomia totale. 
L’intervento chirurgico permette la rapida risoluzione dei sintomi compressivi tracheali nel caso di struma e rappresenta la maggiore indicazione nel caso del nodulo isolato sospetto di malignità.
Nei noduli singoli l’intervento di scelta è la lobectomia. Soprattutto in questi casi si è diffusa la tecnica mininvasiva.
L'approccio mininvasivo consente la rimozione di una parte della tiroide o di tutta la tiroide malata, attraverso una incisione molto piccola (2-6 cm) al collo,  sfruttando le pieghe naturali della pelle. La tecnica mininvasiva si avvale di due modalità equivalenti: la tiroidectomia mininvasiva diretta (MIT ) simile a un intervento tradizionale, ma che prevede un taglio molto più piccolo, abitualmente di meno di 6 cm e la tiroidectomia mininvasiva videoassistita (MIVAT) che comporta un’incisione di 1,5 - 2 cm e ripete tutti gli steps della chirurgia convenzionale; una telecamera rappresenta l'aiuto tecnico, che permette di avere una visione ingrandita di strutture importantissime e molto piccole come i nervi ricorrenti (nervi laringei inferiori) che permettono di parlare, e le paratiroidi, ghiandole che regolano il calcio nel sangue. La telecamera è posta in punta ad un endoscopio opportunamente inserito nell'incisione praticata. Essa si è dimostrata una tecnica chirurgica sicura ed efficace quanto quella tradizionale.
3.    TERAPIA RADIOMETABOLICA
La terapia radiometabolica è stata e viene tuttora utilizzata per il trattamento degli ipertiroidismi. Nello struma multinodulare è nel nodulo kipersecernente rappresenta spesso la terapia di scelta anche per l’età avanzata di questi pazienti che può controindicare l’intervento chirurgico.