OLTRE L'OSPEDALE

Affrontare una malattia oncologica significa intraprendere un percorso che non riguarda soltanto la diagnosi e le terapie, ma coinvolge molti aspetti della vita della persona e della sua famiglia.
Per questo il Cancer Centre di Fondazione Poliambulanza promuove un modello di presa in carico globale e multidisciplinare, orientato ad accompagnare il paziente nelle diverse fasi del percorso: dalla prevenzione e dalla diagnosi precoce alle cure, dalla riabilitazione al follow-up, fino alla gestione delle eventuali fragilità e dei bisogni assistenziali che possono presentarsi nel tempo.
 

Un percorso costruito intorno alla persona

Ogni paziente può presentare esigenze differenti, legate non soltanto alla malattia, ma anche alle condizioni generali di salute, all'autonomia, alla situazione familiare, lavorativa e sociale.

L'obiettivo è riconoscere precocemente questi bisogni e, quando necessario, favorire l'intervento coordinato dei diversi professionisti e servizi, garantendo continuità e appropriatezza della presa in carico.

Accanto alle competenze oncologiche, il percorso può quindi integrare:

• supporto psicologico e psico-oncologico, per accompagnare il paziente e la famiglia nell'impatto emotivo della malattia;
• supporto sociale, per orientare la persona rispetto ai servizi disponibili, alle condizioni di fragilità e alle necessità familiari, assistenziali o lavorative;
• supporto nutrizionale e riabilitativo, per preservare o recuperare il più possibile autonomia, capacità funzionale e qualità di vita;
• coinvolgimento e sostegno dei caregiver, riconoscendo il ruolo fondamentale della famiglia e delle persone che partecipano alla cura;
• cure palliative e controllo dei sintomi, quando indicati, integrati precocemente nel percorso e non limitati esclusivamente alle fasi finali della malattia;
• programmi di prevenzione e promozione della salute, rivolti sia alla popolazione sia alle persone che hanno concluso le cure oncologiche.
   

Continuità tra ospedale e territorio

Una parte fondamentale della presa in carico riguarda il momento in cui il percorso prosegue al di fuori dell'ospedale.

Quando le condizioni della persona lo richiedono, viene favorito il raccordo con il Medico di Medicina Generale e con i servizi sanitari, sociosanitari e sociali del territorio, per facilitare l'attivazione delle cure domiciliari, dei percorsi riabilitativi, delle cure palliative o di altre forme di assistenza.
Nei pazienti con bisogni più complessi, la programmazione della dimissione e il coordinamento tra i diversi professionisti contribuiscono a rendere più sicuro e continuo il passaggio dall'ospedale al domicilio o ad altre strutture assistenziali.
 

Dopo le cure: continuare a prendersi cura della salute

Il percorso oncologico non termina necessariamente con la conclusione delle terapie.

Particolare attenzione viene dedicata anche alla fase successiva, attraverso il follow-up e la survivorship, con l'obiettivo di accompagnare la persona nella gestione degli eventuali effetti a lungo termine delle cure e promuovere stili di vita favorevoli alla salute, attività fisica, corretta alimentazione, prevenzione e partecipazione ai programmi di screening raccomandati.
 

Una rete di professionisti e servizi

Il modello del Cancer Centre si fonda sulla collaborazione tra diverse professionalità e sulla capacità di mettere in relazione ospedale, territorio, paziente e famiglia.
L'obiettivo è offrire un percorso nel quale la persona non sia lasciata sola ad orientarsi tra i diversi servizi, ma possa essere accompagnata nelle diverse fasi della malattia, individuando di volta in volta le risposte più appropriate ai propri bisogni clinici, assistenziali, psicologici e sociali.

Curare il tumore significa anche prendersi cura della persona, della sua qualità di vita e della continuità del suo percorso.

La dimissione dall’ospedale rappresenta un momento importante del percorso di cura. Per alcune persone, in particolare in presenza di fragilità cliniche, ridotta autonomia o bisogni sociali e assistenziali complessi, il rientro a domicilio o il passaggio verso un’altra struttura richiedono una particolare attenzione e un adeguato coordinamento dei servizi.

Il Servizio Dimissioni Protette di Fondazione Poliambulanza ha l’obiettivo di accompagnare questi pazienti nella fase di passaggio dall’ospedale al territorio, favorendo la continuità delle cure e individuando, insieme all’équipe ospedaliera, il percorso assistenziale più appropriato.

Il servizio può essere coinvolto durante il ricovero quando emergono necessità sanitarie, assistenziali o sociali che rendono opportuno programmare la dimissione con particolare attenzione. La valutazione considera complessivamente le condizioni della persona, il livello di autonomia, i bisogni assistenziali, la situazione familiare e sociale e la presenza di eventuali caregiver.

Quando necessario, il paziente e la famiglia vengono coinvolti nella definizione del percorso successivo alla dimissione.
 

Quali percorsi possono essere attivati

In relazione alle specifiche necessità della persona, il Servizio Dimissioni Protette può favorire il raccordo con diversi servizi e strutture presenti sul territorio, tra cui:

• servizi di assistenza e cure domiciliari;
• percorsi riabilitativi o di cure intermedie;
• Ospedali di Comunità e altre strutture dedicate alla fase post-acuta;
• Residenze Sanitarie Assistenziali e altre soluzioni residenziali;
• Hospice e servizi di Cure Palliative Domiciliari;
• servizi sociali e altre realtà territoriali dedicate al sostegno delle persone e delle famiglie.

Particolare attenzione viene riservata alle persone anziane o con disabilità, ai pazienti con patologie complesse o oncologiche e, più in generale, alle situazioni nelle quali siano presenti condizioni di fragilità sanitaria o sociale.
 

Un collegamento tra ospedale e territorio

La dimissione protetta si basa sulla collaborazione tra i professionisti dell’ospedale e i servizi territoriali.

In questo percorso possono essere coinvolti, secondo le necessità, il Medico di Medicina Generale, i servizi sanitari e sociosanitari territoriali, i servizi sociali e le strutture che proseguiranno la presa in carico.

Il raccordo con la Centrale Operativa Territoriale (COT) della ASST di competenza territoriale, contribuisce inoltre a facilitare il coordinamento tra ospedale e territorio e ad accompagnare le transizioni tra i diversi setting assistenziali.

L’obiettivo è costruire una continuità di cura il più possibile sicura, appropriata e personalizzata, evitando che la persona e la sua famiglia debbano affrontare da sole un momento spesso complesso come quello successivo alla dimissione ospedaliera.

Al centro del percorso rimangono sempre la persona, i suoi bisogni e la continuità della sua assistenza.

Per contattare il servizio è possibile:

• telefonare al numero 030-3515291 dal lunedì al venerdì h 9:00 - 15:00

Per maggiori informazioni consulta la sezione completa sul servizio dimissioni protette di Fondazione Poliambulanza.